Primer PKG'de hedef yalnızca epikardiyal koroner damarı açmak değildir; etkin miyokardiyal reperfüzyonu sağlamak gerekir. Buna rağmen başarılı primer PKG sonrasında bile slow-flow/no-reflow ve mikrovasküler obstrüksiyon önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. 24 Ağustos 2026'da JACC: Cardiovascular Interventions'da yayımlanan RAPID-POP çalışması, oldukça basit fakat günlük pratiği ilgilendiren bir soruyu randomize olarak test etti: Stenti hızlıca şişirip indirmek yerine, yeterli basınçta daha uzun süre ve basınç stabilize olana kadar açmak reperfüzyonu iyileştirir mi?
RAPID-POP nasıl yapıldı?
Çalışma, STEMI nedeniyle primer PKG uygulanan hastalarda gerçekleştirilen çok merkezli, randomize, açık etiketli ancak sonlanım noktaları kör değerlendirilen bir çalışmaydı. Nihai modifiye intention-to-treat analizinde 607 hasta yer aldı: 307 hasta Pressure Optimization Protocol (POP), 300 hasta konvansiyonel stent implantasyonu grubundaydı.
POP protokolünde stent en az 14 atm basınca çıkarıldı ve indeflatörde basınç stabilize oluncaya kadar şişirilmiş halde tutuldu. Stabilite, 30 saniye içerisinde basıncın ≥0.3 atm düşmemesi olarak tanımlandı. Buradaki önemli nokta, protokolün “her hastada 90 saniye bekle” şeklinde sabit süreli olmamasıdır; sonlanım noktası basınç stabilitesidir. Çalışmanın central illustration'ında medyan stent inflasyon süresi POP grubunda yaklaşık 90 saniye, konvansiyonel grupta ise 20 saniye olarak bildirildi.
Önceki OCT çalışmaları da hızlı inflasyon-deflasyona kıyasla uzun süreli yüksek basınçlı inflasyonun minimal stent çapını ve alanını artırabildiğini, malappoze strut sayısını azaltabildiğini göstermişti. RAPID-POP bu fizyolojik/teknik hipotezi ilk kez STEMI primer PKG ortamında randomize olarak test etti.
Sonuçlar ne gösterdi?
Primer sonlanım noktası üç parametrenin hiyerarşik olarak değerlendirildiği reperfüzyon başarısıydı:
dakikada ST-segment rezolüsyonu ≥%70
Final TIMI 3 akım
Slow-flow/no-reflow olmaması
POP stratejisi primer sonlanım noktasında konvansiyonel yönteme üstün bulundu: WIN ratio 1.42 (%95 GA 1.11–1.79; p=0.004) ve net WIN farkı +%12.64 idi. Fark özellikle ST-segment rezolüsyonu ve final TIMI 3 akımdaki iyileşmeden kaynaklandı.
Dikkat çekici diğer sonuç postdilatasyon ihtiyacının %91.0'dan %65.3'e düşmesiydi (p<0.001). Bu bulgu, stentin ilk implantasyonda daha etkin biçimde açılmasının daha sonraki optimizasyon ihtiyacını azaltabileceğini düşündürüyor.
Klinik olaylar azaldı mı?
30 günlük ölüm, MI, stent trombozu veya inmeden oluşan MACE:
POP: %2.0
Konvansiyonel: %4.1
olarak bulundu. HR 0.49 olmakla birlikte güven aralığı genişti ve fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (%95 GA 0.18–1.31; p=0.15). Dolayısıyla bu çalışmadan “POP mortaliteyi veya MACE'yi azaltır” sonucunu henüz çıkaramayız. Çalışma klinik olaylar için yeterli güce sahip değildi ve takip yalnızca yaklaşık 30 gündü.
Bu çalışmadan pratiğe ne taşıyalım?
RAPID-POP'un bana göre en önemli mesajı oldukça basit:
Stent implantasyonu yalnızca hangi stenti seçtiğimizle değil, stenti nasıl açtığımızla da ilgilidir.
Stenti birkaç saniyede nominal basınca çıkarıp hemen indirmek, her zaman stentin tam ekspansiyonu için yeterli olmayabilir. Damar ve lezyonun viskoelastik özellikleri nedeniyle balon sabit hacimde tutulurken basınç düşebilir; tekrar basınç verilmesi ve stabilitenin beklenmesi daha optimal stent ekspansiyonuna katkıda bulunabilir. Önceki mekanistik OCT verileri bu görüşü desteklemektedir.
STEMI'de bunun ayrıca başka bir potansiyel avantajı olabilir: ilk implantasyonda daha iyi stent ekspansiyonu sağlayıp tekrarlayan yüksek basınçlı postdilatasyon gereksinimini azaltmak. Bunun distal embolizasyonu veya mikrovasküler hasarı gerçekten azaltıp azaltmadığı ise RAPID-POP tarafından doğrudan kanıtlanmış bir mekanizma değildir ve ayrıca araştırılmalıdır.
Kısa sonuç
RAPID-POP, primer PKG sırasında ≥14 atm'de basınç stabilitesi sağlanana kadar sürdürülen stent inflasyonunun, hızlı inflasyon-deflasyona kıyasla reperfüzyon başarısını artırdığını ve postdilatasyon ihtiyacını belirgin azalttığını gösterdi.
Henüz klinik sonlanımları değiştirdiğini söylemek için erken. Ancak ek bir cihaz, ilaç veya maliyet gerektirmeyen; yalnızca stent implantasyon tekniğini değiştiren oldukça dikkat çekici bir çalışma.
Belki de primer PKG'de soru yalnızca “stenti kaç atmosferde açtınız?” değil, “o basınçta ne kadar süre ve basınç stabilize olana kadar beklediniz mi?” olmalı.
Kaynak: Hakeem A, Ishaq H, Ali A, et al. Rapid Inflation-Deflation vs Pressure-Optimized Stenting During Primary PCI: The RAPID-POP Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(16):2234-2246. DOI: 10.1016/j.jcin.2026.06.024.
