Bazı kalp pilleri kalbin çok yavaşlamasını önler, bazıları kalbin kasılmasını daha uyumlu hale getirir, bazıları ise ölümcül ritim bozukluklarını fark ederek saniyeler içinde tedavi uygulayabilir.
Bu nedenle bir hastaya hangi cihazın takılacağı; yalnızca kalp hızına değil, ritim bozukluğunun türüne, kalbin pompa gücüne, EKG'deki elektriksel iletiye ve ani kardiyak ölüm riskine göre belirlenir.
Kalp pili neden takılır?
Kalbin doğal elektrik sistemi her kalp atımını başlatır ve bu elektriksel uyarıyı kalbin farklı bölgelerine iletir.
Bu sistemde problem olduğunda kalp çok yavaşlayabilir, uzun süreli duraklamalar oluşabilir veya elektriksel ileti tamamen kesilebilir.
Kalp pili gerektiğinde elektriksel uyarı vererek kalbin güvenli bir hızda çalışmasını sağlar.
Ancak günümüzde kalp cihazlarının görevi bununla sınırlı değildir.
Temel olarak üç farklı amaçtan söz edebiliriz:
1. Kalbin çok yavaşlamasını önlemek → klasik pacemaker
2. Ölümcül hızlı ritimleri tedavi etmek → ICD
3. Kalbin iki karıncığının daha uyumlu kasılmasını sağlamak → CRT
Bazı cihazlar bu görevlerin birkaçını aynı anda yapabilir.
DDD kalp pili nedir?
DDD pacemaker genellikle kalbin hem üst odacığını yani atriyumu hem de alt odacığını yani ventrikülü izleyebilen ve gerektiğinde uyarabilen çift odacıklı bir kalp pilidir.
Amaç mümkün olduğunca kalbin doğal atriyum–ventrikül uyumunu korumaktır.
Kimlere klasik kalp pili gerekebilir?
En sık nedenlerden bazıları şunlardır:
Şikâyete yol açan ciddi sinüs düğümü hastalığı
Kalbin elektrik iletiminde ileri derecede bozulma
Mobitz tip II ikinci derece AV blok
İleri derece AV blok
Tam kalp bloğu
Bazı hastalarda bayılmaya neden olduğu belgelenmiş uzun kalp duraklamaları
Sinüs düğümü hastalığında önemli olan, hastanın baş dönmesi, halsizlik veya bayılma gibi şikâyetleriyle yavaş kalp ritmi arasında ilişki gösterilmesidir.
Buna karşılık Mobitz II, ileri derece veya tam AV blok gibi ciddi ileti bozukluklarında kalıcı kalp pili, hasta belirti vermese bile gerekli olabilir.
Her hastaya DDD pil takılmaz. Örneğin kalıcı atriyal fibrilasyonu olan bazı hastalarda farklı bir pacemaker sistemi daha uygun olabilir.
ICD nedir?
ICD – Implantable Cardioverter Defibrillator, Türkçesiyle implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör, sıradan bir kalp pilinden farklıdır.
ICD kalp ritmini sürekli takip eder.
Kalpte ventriküler taşikardi (VT) veya ventriküler fibrilasyon (VF) gibi yaşamı tehdit eden bir ritim bozukluğu başladığında cihaz bunu algılayabilir.
Önce bazı ritimleri hızlı pacing uyarılarıyla sonlandırmaya çalışabilir. Buna antitaşikardi pacing – ATP denir.
Eğer ritim devam ederse cihaz gerektiğinde elektriksel şok uygulayarak normal ritmin yeniden başlamasını sağlayabilir.
ICD'yi farklı yapan tam olarak budur:
Klasik kalp pili kalbin çok yavaşlamasını tedavi eder.
ICD ise kalbin ölümcül derecede hızlandığı ritimleri de tedavi edebilir.
ICD neden bu kadar önemli?
Ani kardiyak ölümün önemli nedenlerinden biri ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyondur.
Bu ritimler başladığında kişinin bilincini kaybetmesi ve kalbin etkili şekilde kan pompalayamaması saniyeler içinde gelişebilir.
ICD'nin en önemli özelliği, olayın hastane dışında gerçekleşmesi durumunda bile hastanın vücudunda sürekli çalışan bir defibrilatör bulunmasıdır.
Özellikle daha önce ventriküler aritmi nedeniyle kalbi durmuş veya hemodinamik olarak ciddi VT/VF geçirmiş ve olayın düzeltilebilir geçici bir nedeni bulunmayan hastalarda ICD'nin yaşam kurtarıcı etkisine ilişkin kanıt oldukça güçlüdür.
ESC'nin değerlendirdiği sekonder korunma çalışmalarının meta-analizinde ICD tedavisi, medikal tedaviye kıyasla toplam mortalitede yaklaşık %28 azalma, aritmik ölümlerde ise yaklaşık %50 azalma ile ilişkili bulunmuştur.
Bu nedenle ICD kardiyolojide yalnızca bir “pil” olarak değil, ani kardiyak ölüme karşı koruyucu bir tedavi olarak değerlendirilir.
ICD kimlere takılır?
Burada iki temel hasta grubu vardır.
1. Daha önce ciddi ritim bozukluğu yaşayanlar: Sekonder korunma
Örneğin:
Ventriküler fibrilasyon nedeniyle kalp durması geçirmiş,
Hemodinamik bozulmaya yol açan ciddi ventriküler taşikardi yaşamış
ve bu olayın düzeltilebilir geçici bir nedeni bulunmayan uygun hastalarda ICD güçlü şekilde önerilir.
Bu grupta amaç ikinci bir ölümcül ritim olayını önlemektir.
2. Henüz kalbi durmamış ancak ani ölüm riski yüksek olanlar: Primer korunma
ICD'nin en dikkat çekici kullanım alanlarından biri budur.
Bazı kalp yetersizliği hastalarında henüz VT/VF yaşanmamış olsa bile kalbin pompa gücünün ciddi derecede azalması ani kardiyak ölüm riskini artırabilir.
Genel olarak;
EF ≤%35,
semptomatik kalp yetersizliği bulunan,
uygun ve yeterli süreyle modern kalp yetersizliği tedavisi kullanmasına rağmen EF'si düşük kalan
seçilmiş hastalarda ICD değerlendirilir.
İskemik kalp hastalığında ESC, NYHA II–III ve EF ≤%35 olan, en az 3 aylık optimal tedaviye rağmen düşük EF'si devam eden ve beklenen yaşam süresi iyi fonksiyonel durumla bir yıldan uzun olan hastalarda ICD'yi güçlü şekilde önermektedir.
Kalp krizinden hemen sonra ise ICD takılmaz; primer korunma amacıyla genellikle kalp krizinden en az 40 gün geçmesi gerekir.
Amerikan 2022 AHA/ACC/HFSA kılavuzu da iskemik kalp hastalığı veya noniskemik dilate kardiyomiyopatisi bulunan, NYHA II–III, EF ≤%35 ve uygun medikal tedavi altındaki hastalarda, anlamlı yaşam beklentisi bir yıldan uzunsa primer korunma ICD'sini önermektedir.
Ancak önemli:
EF'nin %35'in altında olması tek başına otomatik olarak ICD takılacağı anlamına gelmez.
Kalp yetersizliğinin nedeni, tedavi süresi, EF'nin iyileşme olasılığı, hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları ve ani aritmik ölüm riski birlikte değerlendirilmelidir.
Bazı genetik kardiyomiyopatiler, kardiyak sarkoidoz ve aritmojenik kardiyomiyopati gibi özel hastalıklarda ise EF %35'in üzerinde olsa bile ICD gerekebilir.
DDD-ICD nedir?
ICD'lerin bazıları aynı zamanda klasik kalp pili görevini de yapabilir.
Örneğin çift odacıklı yani dual-chamber ICD, atriyum ve ventrikülü izleyerek gerektiğinde yavaş ritmi tedavi edebilir; aynı zamanda VT veya VF gelişirse hayat kurtarıcı antitaşikardi pacing veya şok tedavisi uygulayabilir.
Dolayısıyla bazı hastalarda iki ayrı probleme tek cihazla çözüm sağlanabilir:
Yavaşlama/duraklama → pacing
Ölümcül hızlı ritim → ICD tedavisi
Ancak her ICD hastasının çift odacıklı ICD'ye ihtiyacı yoktur. Cihaz tipi hastanın ritim ve pacing gereksinimine göre seçilir.
CRT nedir?
CRT, Cardiac Resynchronization Therapy – Kardiyak Resenkronizasyon Tedavisi anlamına gelir.
Bazı kalp yetersizliği hastalarında problem yalnızca kalbin zayıf kasılması değildir.
Kalbin sağ ve sol karıncıkları elektriksel olarak aynı anda uyarılmaz ve kasılmaları arasında gecikme oluşur.
Özellikle EKG'de sol dal bloğu – LBBB bulunan hastalarda bu durum kalbin zaten azalmış olan pompalama verimliliğini daha da bozabilir.
CRT, kalbin iki karıncığını uygun zamanlamayla uyararak bu elektriksel ve mekanik uyumsuzluğu azaltmayı amaçlar.
Başarılı hastalarda CRT;
Kalbin pompa fonksiyonunu artırabilir,
Nefes darlığını azaltabilir,
Yaşam kalitesini artırabilir,
Kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışları azaltabilir,
Ve uygun hasta grubunda yaşam süresini uzatabilir.
Randomize çalışmalarla CRT'nin uygun hastalarda kalp yetersizliği morbiditesini ve mortalitesini azalttığı güçlü biçimde gösterilmiştir.
CRT kimlere takılır?
CRT'den en fazla fayda gören klasik hasta grubu şöyledir:
Kalp yetersizliği semptomları devam eden,
EF ≤%35 olan,
sinüs ritminde bulunan,
EKG'de LBBB bulunan
ve QRS süresi ≥150 milisaniye olan hastalar.
Bu hasta grubunda CRT güçlü biçimde önerilmektedir.
QRS'nin 130–149 ms olduğu LBBB hastalarında da seçilmiş olgularda CRT düşünülebilir.
LBBB bulunmayan hastalarda fayda daha değişkendir ve hasta seçimi daha dikkatli yapılır.
Ayrıca düşük EF'li ve ileri AV blok nedeniyle kalbin büyük bölümünde sürekli pacing gerekecek hastalarda yalnızca klasik sağ ventrikül pacing yapmak yerine CRT veya günümüzde uygun hastalarda başka fizyolojik pacing yöntemleri tercih edilebilir.
CRT-P ile CRT-D arasındaki fark nedir?
Bu ayrım hastalar açısından çok önemlidir.
CRT-P
Kalbi yeniden senkronize eder ve klasik kalp pili işlevi görür.
Şok verme özelliği yoktur.
CRT-D
CRT'nin tüm fonksiyonlarına ek olarak bir ICD içerir.
Yani hem kalbin kasılmasını senkronize eder hem de VT/VF geliştiğinde antitaşikardi pacing veya şok tedavisi uygulayabilir.
Bu nedenle ani kardiyak ölüm riski yüksek ve aynı zamanda CRT endikasyonu bulunan uygun hastalarda CRT-D tercih edilebilir.
Her CRT hastasının mutlaka defibrilatöre ihtiyacı yoktur; CRT-P ile CRT-D arasındaki karar bireysel ani ölüm riski, yaş, eşlik eden hastalıklar ve yaşam beklentisiyle birlikte verilir.
Kalp pili tedavisinde yeni gelişmeler var mı?
Evet.
Kalp pili tedavisinde son yılların önemli gelişmelerinden biri fizyolojik pacing yaklaşımıdır.
Klasik olarak ventrikülü sağ karıncıktan uyarmak bazı hastalarda zaman içerisinde kalbin iki karıncığı arasında elektriksel uyumsuzluğa ve hatta “pacing-induced cardiomyopathy” adı verilen kalp fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.
Bu nedenle günümüzde seçilmiş hastalarda kalbin kendi elektrik sistemini doğrudan kullanan:
His bundle pacing
Left bundle branch area pacing – LBBAP
gibi yöntemler giderek daha fazla kullanılmaktadır.
2023 HRS/APHRS/LAHRS kılavuzu CRT ve ileti sistemi pacing yöntemlerini birlikte cardiac physiologic pacing başlığı altında ele almaktadır. Özellikle ventriküler pacing ihtiyacının yüksek olması beklenen hastalarda kalbin senkronisini koruma konusu giderek daha fazla önem kazanmaktadır.
Bununla birlikte CRT'nin kalp yetersizliğindeki uzun dönem klinik kanıtları halen conduction system pacing yöntemlerinden daha güçlüdür. Yeni pacing yöntemleri hızla gelişmekle birlikte her hasta için klasik CRT'nin yerine geçmiş değildir.
Her bayılma yaşayan hastaya kalp pili takılır mı?
Hayır.
Bayılmanın çok sayıda nedeni olabilir.
Kalp pili ancak bayılmanın ciddi bradikardi, AV blok veya uzun kalp duraklamalarıyla ilişkili olduğunun gösterildiği ya da belirli yüksek riskli ileti bozukluklarının bulunduğu hastalarda düşünülür.
Benzer şekilde kalp yetersizliği olan her hastaya ICD veya CRT takılması gerekmez.
Doğru cihaz seçiminin temelinde;
EKG, uzun süreli ritim kayıtları, ekokardiyografi, EF, QRS genişliği ve şekli, altta yatan kalp hastalığı, hastanın semptomları ve ani kardiyak ölüm riski birlikte değerlendirilir.
En önemli mesaj nedir?
“Kalp pili” aslında birbirinden oldukça farklı cihazları kapsayan genel bir ifadedir.
Klasik pacemaker, kalbin tehlikeli şekilde yavaşlamasını önler.
ICD, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi ölümcül ritimleri algılayıp tedavi ederek ani kardiyak ölüme karşı koruma sağlayabilir.
CRT, uygun kalp yetersizliği hastalarında kalbin iki karıncığının daha uyumlu çalışmasını sağlayarak kalp fonksiyonlarını ve prognozu iyileştirebilir.
Ve bazı hastalarda bu özelliklerin birkaçı aynı cihazda bulunabilir.
Özellikle ICD için mesaj çok nettir:
Doğru hastaya takılan ICD, yalnızca ritmi takip eden bir cihaz değildir. Hayatı tehdit eden bir ritim bozukluğu başladığında, hastanın yanında sağlık ekibi olmasa bile saniyeler içinde tedavi uygulayabilen bir güvenlik sistemidir.
Ancak en iyi sonuç için en önemli nokta, doğru hastaya doğru cihazın seçilmesidir.
Kaynaklar
Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43:3997–4126.
Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42:3427–3520.
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145–e1032.
Chung MK, Patton KK, Lau CP, et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm. 2023;20–e91.
