Bugün bildiğimiz önemli bir gerçek var: Ateroskleroz tamamen değişmez bir süreç değildir. Doğru tedavi ve yaşam tarzı değişiklikleriyle plağın ilerlemesi yavaşlatılabilir, bazı plaklarda gerileme görülebilir ve daha da önemlisi plak daha stabil, yani yırtılmaya daha az eğilimli hale getirilebilir.
Plak gerçekten küçülebilir mi?
Evet, bazı hastalarda küçülebilir.
Koroner damarların içerisini ayrıntılı olarak inceleyen IVUS, OCT ve koroner BT gibi görüntüleme yöntemlerinin kullanıldığı çalışmalar, yoğun risk faktörü kontrolü ve özellikle LDL kolesterolün güçlü şekilde düşürülmesiyle bazı koroner plaklarda gerileme olabileceğini gösteriyor.
Ancak burada “plak eriyor ve damar tamamen temizleniyor” gibi bir anlam çıkarılmamalıdır.
Amaç yalnızca plağı küçültmek değildir. Plağın büyümesini durdurmak ve kalp krizine yol açma ihtimali daha düşük, daha stabil bir yapıya dönüştürmek de son derece önemlidir.
Yaşam tarzı değişikliği gerçekten plağı etkileyebilir mi?
Bunun güzel örneklerinden biri DISCO-CT çalışmasıdır.
Koroner BT anjiyografide plak saptanan ancak ciddi tıkayıcı darlığı bulunmayan hastalar iki gruba ayrıldı.
Her iki gruba da uygun tıbbi tedavi verilirken, bir gruba ayrıca yaklaşık bir yıl boyunca yoğun ve yapılandırılmış bir beslenme ve yaşam tarzı programı uygulandı.
Yaklaşık 67 hafta sonra koroner BT anjiyografi tekrarlandı.
Sonuç dikkat çekiciydi:
Sadece tıbbi tedavi uygulanan grupta non-kalsifiye plak hacmi yaklaşık 21 mm³ azalırken, yoğun yaşam tarzı programı uygulananlarda yaklaşık 51 mm³ azaldı.
Yani yoğun yaşam tarzı grubunda non-kalsifiye plak miktarında daha fazla azalma görüldü.
Peki bu hastalar nasıl beslendi?
Hastalara yalnızca “sağlıklı beslenin” denilmedi.
Bir diyetisyen tarafından düzenli olarak takip edildiler ve enerji ihtiyaçlarına göre kişiselleştirilmiş DASH temelli bir beslenme programı uygulandı.
Beslenmede:
Sebze ve meyveler,
tam tahıllar,
düşük yağlı süt ürünleri,
balık,
kümes hayvanları,
kuruyemişler
ön plana çıkarıldı.
Buna karşılık doymuş yağlar, kırmızı et, rafine karbonhidratlar, tatlılar ve şekerli içecekler azaltıldı.
Üstelik hastaların bu programa gerçekten uyup uymadığı da takip edildi.
Sadece beslenme mi değiştirildi?
Hayır.
Fiziksel aktivitenin artırılması da programın önemli bir parçasıydı.
Düzenli fiziksel aktivite için en az haftada üç kez 30 dakika hedeflendi.
Dolayısıyla DISCO-CT'yi sadece bir “diyet çalışması” olarak değerlendirmek doğru değildir.
Bu, beslenme + fiziksel aktivite + kilo kontrolü + düzenli profesyonel takip + tıbbi tedavinin birlikte uygulandığı yoğun bir yaşam tarzı programıdır.
O zaman ilaç kullanmadan sadece beslenmeyle plakları geriletebilir miyiz?
Hayır. Çalışmadan böyle bir sonuç çıkaramayız.
DISCO-CT'deki yaşam tarzı müdahalesi tıbbi tedavinin yerine değil, üzerine uygulanmıştır.
Üstelik bu çalışmada hastaların yalnızca küçük bir bölümü yüksek yoğunluklu statin kullanıyordu ve ulaşılan LDL değerleri bugün koroner aterosklerozu bulunan yüksek riskli hastalarda hedeflediğimiz düzeylerin oldukça üzerindeydi.
Bu nedenle yaşam tarzı değişikliği ile kolesterol düşürücü tedaviyi birbirinin alternatifi olarak görmek doğru değildir.
En güçlü yaklaşım, uygun hastada ikisini birlikte uygulamaktır.
LDL'yi düşürmek gerçekten plağı geriletebilir mi?
Bu konuda elimizde oldukça güçlü görüntüleme çalışmaları var.
ASTEROID çalışmasında rosuvastatin 40 mg ile LDL yaklaşık 61 mg/dL'ye düşürüldü ve hastaların yaklaşık %64'ünde plak regresyonu görüldü.
GLAGOV çalışmasında statin tedavisine evolocumab eklenerek LDL yaklaşık 37 mg/dL'ye indirildi ve hastaların yaklaşık %64'ünde plak regresyonu saptandı.
PACMAN-AMI çalışmasında yüksek yoğunluklu statine alirocumab eklenen hastalarda LDL yaklaşık 24 mg/dL'ye kadar düştü ve hastaların yaklaşık %85'inde plak regresyonu görüldü.
Bu oranlar “plak %64 veya %85 küçüldü” anlamına gelmez. Bunlar plak miktarında gerileme saptanan hastaların oranlarıdır.
Plak küçülmese bile tedavi işe yarıyor olabilir mi?
Kesinlikle. Hatta belki de en önemli noktalardan biri budur.
Kalp krizine yol açan risk yalnızca plağın ne kadar büyük olduğuyla ilişkili değildir. Plağın yapısı da önemlidir.
Lipid içeriği fazla ve üzerindeki fibröz tabakası ince olan bazı plakların yırtılmaya daha yatkın olduğu bilinmektedir.
HUYGENS çalışmasında, statin tedavisine evolocumab eklenmesiyle plakların üzerindeki koruyucu fibröz tabakanın kalınlaştığı ve lipid içeriğinin azaldığı gösterildi.
Yani tedavinin amacı yalnızca:
“Plağı ne kadar küçülttük?” olmamalıdır.
Bir başka önemli soru da:
“Plağı ne kadar stabil hale getirdik?” olmalıdır.
Kalsifiye plak da küçülür mü?
Burada önemli bir ayrım yapmak gerekir.
Plakların lipid, fibröz doku ve kalsiyumdan oluşan farklı bileşenleri vardır. Tedaviyle bunların hepsi aynı şekilde değişmez.
Özellikle statin tedavisi sırasında bazı plaklarda kalsifikasyonun artması, tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmeyebilir. Bu durum bazı plakların daha stabil bir yapıya dönüşmesinin bir parçası olabilir.
Bu nedenle bir koroner BT'de “kalsifiye plak” görülmesi tek başına plağın aktif olarak kötüleştiği anlamına gelmez.
Kalp damarında plak saptandıysa ne yapılmalı?
Burada asıl amaç yalnızca “darlığım yüzde kaç?” sorusuna cevap vermek değildir.
Hastanın toplam kardiyovasküler riski değerlendirilerek:
LDL kolesterol uygun hedefe düşürülmeli, sigara bırakılmalı, tansiyon ve kan şekeri kontrol edilmeli, sağlıklı beslenme benimsenmeli, düzenli fiziksel aktivite yapılmalı ve fazla kilo varsa azaltılmalıdır.
Gerektiğinde statinlere ek olarak ezetimib, PCSK9 inhibitörleri veya diğer lipid düşürücü tedaviler kullanılabilir. Hangi tedavinin gerekli olduğuna hastanın toplam riskine göre hekimiyle birlikte karar verilmelidir.
Plakların kaybolduğunu görmek için sürekli koroner BT yaptırmalı mıyım?
Genellikle hayır.
Tedavinin başarılı olup olmadığını göstermek amacıyla hastalara rutin olarak tekrar tekrar koroner BT anjiyografi yapılması önerilmez.
Takipte esas olan LDL ve diğer risk faktörlerinin hedeflere ulaşması, hastanın tedaviye uyumu ve klinik durumudur.
Yeni veya değişen şikâyetler ortaya çıktığında ise yeniden görüntüleme gerekip gerekmediğine hekim karar verir.
Sonuç: Plak varsa artık çok mu geç?
Hayır.
Kalp damarında plak saptanması hikâyenin sonu değildir.
Ateroskleroz dinamik bir hastalıktır.
Plağı tamamen ortadan kaldırmak her zaman mümkün olmayabilir. Ancak elimizdeki bilimsel çalışmalar bize doğru tedaviyle: Plağın ilerlemesinin yavaşlatılabileceğini veya durdurulabileceğini, bazı hastalarda plak miktarının azaltılabileceğini ve plağın daha stabil hale getirilebileceğini gösteriyor.
Bu nedenle kalp damarınızda plak varsa yalnızca:
“Darlığım yüzde kaç?” diye sormayın.
Belki daha önemli soru şu:
“Bu plağın ilerlemesini durdurmak ve daha güvenli hale getirmek için bugün ne yapıyorum?”
Kaynaklar
Henzel J, et al. High-Risk Coronary Plaque Regression After Intensive Lifestyle Intervention in Nonobstructive Coronary Disease: A Randomized Study. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14:1192–1202. DISCO-CT.
Nissen SE, et al. Effect of Very High-Intensity Statin Therapy on Regression of Coronary Atherosclerosis. JAMA. 2006;295:1556–1565. ASTEROID.
Nicholls SJ, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients. JAMA. 2016;316:2373–2384. GLAGOV.
Nicholls SJ, et al. Effect of Evolocumab on Coronary Plaque Phenotype and Burden in Statin-Treated Patients Following Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Imaging. 2022. HUYGENS.
Räber L, et al. Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction. JAMA. 2022;327:1771–1781. PACMAN-AMI.
