Günümüzde kireçli damarlar için Rotablator, intravasküler litotripsi (IVL), cutting/scoring balonlar ve OPN gibi çok yüksek basınçlı balonlar kullanabiliyoruz. Modern yaklaşım, herkese aynı cihazı uygulamak değil; kalsiyumun yapısını belirlemek ve damarı stentten önce doğru yöntemle hazırlamaktır. Güncel kılavuz yaklaşımı kalsifik koroner girişimlerde bu yaklaşımı ve mümkün olduğunda intravasküler görüntüleme kullanımını özellikle vurgulamaktadır.
Kalp damarındaki kireçlenme neden önemlidir?
Aterosklerotik plak yıllar içerisinde kalsiyum biriktirebilir. Özellikle ileri yaş, diyabet, kronik böbrek hastalığı ve uzun süredir devam eden koroner arter hastalığında daha belirgin kalsifikasyonla karşılaşabiliriz.
Normal bir damar belli ölçüde esneyebilir. Yoğun kalsiyum geliştiğinde ise damar duvarı sertleşir.
Bu durum koroner girişimi birkaç yönden zorlaştırabilir:
Balon veya stent darlığın içerisinden geçmeyebilir.
Balon yüksek basınçla şişirilmesine rağmen darlık açılmayabilir.
Stent yeterince genişleyemeyebilir.
Stent damar duvarına tam olarak oturmayabilir.
İşlem sırasında diseksiyon, perforasyon gibi komplikasyonların riski artabilir.
Uzun dönemde stent başarısı olumsuz etkilenebilir.
Nitekim kalsifik koroner lezyonlarda PCI, kalsifik olmayan lezyonlara göre daha düşük prosedürel başarı ve daha yüksek erken ve geç komplikasyon riskiyle ilişkilidir.
Stentin tam açılması neden bu kadar önemli?
Stenti, damarın içerisinde açılan küçük bir metal iskele gibi düşünebilirsiniz.
Bu iskelenin yeterince genişlemesi ve damar duvarına düzgün biçimde temas etmesi gerekir.
Eğer stentin altında çok sert ve kalın bir kalsiyum tabakası bulunuyorsa stent bu bölgeyi yeterince genişletemeyebilir. Buna stent underexpansion, yani stentin yetersiz açılması diyoruz.
Bu önemli bir problemdir. Çünkü yetersiz açılmış bir stent ilerleyen dönemde stent içi restenoz ve stent trombozu gibi stent başarısızlıklarının önemli mekanizmalarından biridir.
Bu nedenle kalsifik damarlarda temel prensip şudur:
Önce damarı stente hazırla, sonra stenti yerleştir.
Hatta güncel SCAI yaklaşımında belirgin kalsifikasyonun intravasküler görüntüleme ile değerlendirilmesi ve gerekli olduğunda stent implantasyonundan önce kalsiyum modifikasyonu yapılması önerilmektedir.
Kalsiyum nasıl tedavi ediliyor?
Bütün kalsifik darlıklar aynı değildir.
Kalsiyum;
yüzeyel veya derin,
ince veya kalın,
damarın yalnızca bir bölümünde veya çevresini tamamen saracak şekilde,
kısa veya uzun
olabilir.
Bu nedenle tek bir “en iyi” cihaz yoktur.
Rotablator, IVL, cutting balon ve yüksek basınçlı balonların her birinin farklı bir görevi vardır.
Bazen tek yöntem yeterli olurken, ileri derecede kalsifik bir damarda birkaç yöntemin birlikte kullanılması gerekebilir.
Rotablator nedir?
Rotasyonel aterektomi, günlük kullanımda Rotablator olarak bildiğimiz sistem, ucunda mikroskobik elmas parçacıkları bulunan ve çok yüksek hızla dönen özel bir burr kullanır.
Hastaların anlayabileceği şekilde ifade edersek:
Çok sert kalsifik plağın yüzeyini kontrollü olarak modifiye ederek damarı diğer balonların ve stentin geçişine hazırlar.
Amaç damar içerisindeki bütün kalsiyumu “kazıyıp çıkarmak” değildir. Amaç, işlemi engelleyen sert yapıyı değiştirerek sonraki aşamaların yapılabilmesini sağlamaktır.
Rotablator ne zaman özellikle değerlidir?
Örneğin tel darlıktan geçtiği halde; balon darlıktan geçemiyorsa veya çok sıkı ve ciddi kalsifikasyon varsa;
Rotablator son derece değerli olabilir.
Güncel ACC/AHA/SCAI revaskülarizasyon kılavuzunda ağır kalsifik veya fibrotik lezyonlarda rotational atherectomy'nin işlem başarısını artırmak amacıyla kullanılabileceği belirtilmektedir.
Rotablator önemli bir teknoloji olmakla birlikte deneyim gerektirir. Çünkü diseksiyon, perforasyon veya koroner akımda yavaşlama gibi komplikasyonlar gelişebilir.
IVL: Damar İçinde Kalsiyumu “Kırmak”
Son yıllarda kalsifik koroner girişimlerde en önemli gelişmelerden biri intravasküler litotripsi, yani IVL'dir.
Mantığı böbrek taşlarının litotripsi ile kırılmasına benzer.
Özel bir balon kalsifik darlığın içerisine yerleştirilir. Sistem kısa süreli akustik basınç dalgaları oluşturarak kalsiyum tabakasında küçük kırıklar meydana getirebilir.
Kalsiyum kırıldığında damar daha esnek hale gelir.
Bunun ardından balon ve özellikle stentin daha iyi genişlemesi mümkün olabilir.
IVL hangi kalsiyumda özellikle işe yarar?
IVL'nin önemli özelliklerinden biri çevresel ve derin kalsiyumu da etkileyebilmesidir.
SCAI konsensüsü IVL'yi özellikle balonla geçilebilen, belirgin çevresel kalsiyum bulunan lezyonlarda uygun bir yöntem olarak tanımlamakta ve gerektiğinde atherectomy ile birlikte kullanılabileceğini belirtmektedir.
Ancak IVL'nin önemli bir şartı vardır:
IVL balonunu önce darlığın içerisine götürebilmeniz gerekir.
Darlık o kadar sıkıysa ki balon geçemiyorsa önce Rotablator gibi başka bir yöntemle yol açılması gerekebilir.
Bu nedenle bazı çok kalsifik damarların tedavisinde:
Önce Rotablator → ardından IVL → sonra stent
şeklinde kombine bir strateji uygulanabilir. SCAI konsensüsünde de Rotablator ve IVL'nin birlikte kullanıldığı bu tür kompleks vakalar gösterilmektedir.
Cutting Balon Nedir?
Cutting balloon, normal balondan farklı olarak üzerinde küçük kesici elemanlar bulunan özel bir balondur.
Normal bir balon darlığa yalnızca dışarı doğru kuvvet uygular.
Cutting balon ise şişirildiğinde plak üzerinde kontrollü küçük kesiler veya kırıklar oluşturmayı amaçlar.
Bu sayede dirençli plağın daha kontrollü genişlemesi sağlanabilir.
Özellikle balonun geçebildiği ve daha lokalize kalsifik/fibrotik lezyonlarda kullanılabilir. Scoring balonlar da benzer amaçla, plağa kontrollü kuvvet uygulamak üzere geliştirilmiştir.
Ancak çok kalın veya damarın çevresini tamamen saran kalsiyumda cutting balon tek başına yeterli olmayabilir. SCAI konsensüsü bu özel balonları kalsiyum modifikasyon araçlarından biri olarak değerlendirmekte; cutting balloon'un temel amacının kalsiyumda kontrollü kırıklar oluşturmak olduğunu belirtmektedir.
OPN Balon Nedir?
Bazı darlıklarda balon darlığın içerisine ulaşır ancak yüksek basınç uygulanmasına rağmen darlık açılmaz.
Bu durumlarda çok yüksek basınca dayanabilen özel balonlardan yararlanabiliriz.
Bunlardan biri OPN NC balondur.
Çift katmanlı yapısı sayesinde standart non-compliant balonlardan çok daha yüksek basınçlara çıkabilir.
Basit şekilde:
Balon geçiyor ama damar açılmıyorsa, seçilmiş hastalarda OPN gibi yüksek basınçlı balonlar devreye girebilir.
Ancak daha yüksek basınç her zaman daha iyi anlamına gelmez.
SCAI konsensüsünde OPN ile çok dirençli lezyonlarda yüksek prosedürel başarı bildirilmekle birlikte damar perforasyonu riskine de özellikle dikkat çekilmektedir. Bu nedenle doğru balon çapı ve uygun teknik son derece önemlidir.
Rotablator mı, IVL mi, Cutting Balon mu?
Aslında doğru soru:
“Hangisi daha iyi?” değil, “Bu damardaki kalsiyum için hangisi daha uygun?” olmalıdır.
Kabaca düşünürsek:
Balon bile darlıktan geçemiyorsa → Rotablator gibi atherectomy yöntemleri
Balon geçiyor, ancak kalın/çevresel kalsiyum varsa → IVL
Daha lokalize ve balonla geçilebilen dirençli plakta → Cutting veya scoring balon
Balon geçiyor ancak darlık yüksek basınca rağmen açılmıyorsa → OPN gibi çok yüksek basınçlı balon düşünülebilir.
Ancak bunlar mutlak kurallar değildir. Gerçek tedavi seçimi damar anatomisi, kalsiyumun yapısı, lezyonun uzunluğu ve intravasküler görüntüleme bulgularına göre yapılır. SCAI de tek bir cihaz yerine lezyona göre bireyselleştirilmiş kalsiyum modifikasyon algoritması önermektedir.
IVUS ve OCT Neden Bu Kadar Önemli?
Burada bir başka teknoloji devreye giriyor:
IVUS ve OCT.
Anjiyografi bize damarın içerisinden geçen kontrast maddeyi gösterir. Fakat özellikle yoğun kalsifikasyonda yalnızca anjiyografiye bakmak bazen kalsiyumun gerçek yapısını anlamak için yeterli değildir.
IVUS veya OCT ile damar içerisinden görüntü aldığımızda;
kalsiyumun ne kadar yaygın olduğunu,
damarın çevresinin ne kadarını sardığını,
kalsiyumun kalınlığını,
damar çapını,
hangi plak modifikasyon yönteminin gerekli olabileceğini,
işlem sonunda stentin yeterince açılıp açılmadığını
çok daha ayrıntılı değerlendirebiliriz.
SCAI, kalsifik koroner hastalıkta mümkün olduğunda intravasküler görüntülemenin kullanılmasını özellikle önermektedir.
Bu yaklaşım artık yalnızca uzman görüşü düzeyinde de değildir. 2024 ESC Kronik Koroner Sendrom kılavuzu, sol ana, gerçek bifurkasyonlar ve uzun lezyonlar gibi anatomik olarak kompleks PCI'larda IVUS veya OCT rehberliğini Sınıf I, Kanıt Düzeyi A olarak önermektedir. 2025 ACC/AHA ACS kılavuzunda da akut koroner sendromlu hastalarda sol ana veya diğer kompleks lezyonlara stent uygulanırken IVUS/OCT rehberliği iskemik olayları azaltmak amacıyla Class I-A öneridir.
Kalsifik Bir Damara Doğrudan Stent Takmak Neden Risklidir?
Bence hem doktorların hem de hastaların bilmesi gereken en önemli noktalardan biri budur.
Anjiyografide darlığın içinden geçip stenti oraya ulaştırabilmiş olmak işlemin başarılı olduğu anlamına gelmez.
Eğer alttaki kalsiyum yeterince modifiye edilmeden stent yerleştirilirse stent tam açılamayabilir.
Üstelik stenti yerleştirdikten sonra altında kalan kalsiyumu tedavi etmek, stent takılmadan önce tedavi etmekten çok daha güç olabilir.
Bu nedenle modern kompleks PCI yaklaşımını dört cümlede özetleyebiliriz:
Kalsiyumu tanı.
Doğru yöntemle modifiye et.
Damarın stente hazır olduğundan emin ol.
Sonra stenti yerleştir.
Güncel SCAI konsensüsü de kalsifik lezyonlarda intravasküler görüntüleme ile kalsiyumun değerlendirilmesini ve gerekli plak modifikasyonundan sonra optimal stent yerleşiminin hedeflenmesini temel yaklaşım olarak benimsemektedir.
Gerekli Teknoloji Elimizde Yoksa Ne Yapılmalı?
Burada çok önemli bir nokta var.
İleri derecede kalsifik bir koroner darlığın tedavisi yalnızca “anjiyo yapabiliyor olmak” veya “stent takabiliyor olmak” değildir.
Bazen başarılı bir işlem için;
Rotablator, IVL, cutting/scoring balonlar, yüksek basınçlı balonlar, IVUS/OCT ve kompleks PCI konusunda deneyimli bir ekip gerekebilir.
Bu nedenle özellikle elektif bir girişimde, damarın ileri derecede kalsifik olduğu ve mevcut ekipmanla yeterli lezyon hazırlığının yapılamayacağı öngörülüyorsa, stenti zorla yerleştirmek yerine işlemi ertelemek ve gerekli teknoloji ile deneyimin bulunduğu bir merkezde planlamak daha doğru olabilir.
Bu, “kalsifik damara dokunulmamalıdır” anlamına gelmez.
Tam tersine:
Kalsifik damara doğru ekipmanla ve doğru stratejiyle dokunmak gerekir.
Çünkü hedef yalnızca işlemi o gün tamamlamak değildir.
Hedef, hastaya uzun yıllar iyi sonuç verecek bir koroner girişim yapmaktır.
Bu Teknolojiler İşlemi Risksiz Hale Getirir mi?
Hayır.
Kalsifik koroner girişimler hâlâ girişimsel kardiyolojinin daha zor işlemleri arasındadır.
Diseksiyon, perforasyon, slow-flow/no-reflow, yan dal kaybı veya cihazların lezyondan geçirilememesi gibi komplikasyonlarla karşılaşılabilir.
Ancak kalsiyumun doğru değerlendirilmesi, uygun plak modifikasyon yönteminin seçilmesi ve stentin optimal şekilde açılması işlem başarısının artırılmasının temelidir.
Sonuç: Kalsifik Damarda Başarı Stentten Önce Başlar
Koroner damardaki kireçlenme yalnızca anjiyografide gördüğümüz bir görüntü değildir.
İşlemin zorluğunu, kullanılacak malzemeleri ve stentin uzun dönem başarısını doğrudan etkileyebilir.
Bugün elimizde çok güçlü yöntemler var:
Rotablator, çok sert ve özellikle cihaz geçişini engelleyen kalsifik lezyonların modifikasyonunda;
IVL, özellikle derin ve çevresel kalsiyumun kırılmasında;
Cutting/scoring balonlar, seçilmiş dirençli lezyonlarda kontrollü plak modifikasyonunda;
OPN gibi yüksek basınçlı balonlar ise balonla geçilebilen fakat açılması güç darlıklarda kullanılabilir.
Ancak en önemli teknoloji tek başına Rotablator, IVL veya herhangi bir balon değildir.
En önemli şey doğru hasta seçimi, doğru görüntüleme ve doğru yöntemi doğru zamanda kullanmaktır.
Çünkü kalsifik koroner damarlarda başarılı stent işlemi:
“Stenti oraya ulaştırmak” değil, stentin tam ve doğru şekilde açılmasını sağlamaktır.
Ve bazen iyi bir girişimsel kardiyoloji kararı, stenti o anda takmak değil;
“Bu damarı önce doğru şekilde hazırlayalım.”
demektir.
Kaynaklar
Riley RF, Patel MP, Abbott JD, et al. SCAI Expert Consensus Statement on the Management of Calcified Coronary Lesions. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2024;3(2):101259. doi:10.1016/j.jscai.2023.101259.
Barbato E, Shlofmitz E, Milkas A, et al. Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement. Eur Heart J. 2023.
Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2022;79:e21-e129.
Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024.
2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2025.
